Title: GK-7411/
Author: mlocekj
Last saved by: Maxdata
Company: UM GK

…………………………, dnia ……………………….
........................................................................               
              imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy
          
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
                                          adres, telefon

Urząd Miejski w Mielnie
								ul. B. Chrobrego 10
76-032 Mielno

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym

Proszę o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym dla budynku zlokalizowanego 
na  nieruchomości stanowiącej działkę ewidencyjną :
a)	numer działki ewidencyjnej  ...............................................................................................
b)	numer obrębu ewidencyjnego .............................................................................................
c)	numer księgi wieczystej ......................................................................................................
d)	przy ulicy .............................................................................................................................
    
celem przedłożenia w ...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Dodatkowe uwagi : ......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

............................................................................
                                                                                                                               podpis wnioskodawcy

===================================================================
Opłata skarbowa
wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym – 17 zł

Nr konta 14 8581 1014 2005 2000 0253 0007