Author: Dominik_Krus
Last saved by: L.Latocha
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:3269

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA
(podać datę wyborów):

| Miejsce składania wniosku |
| Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek: |
| Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania |
| Imię (imiona): |
| Nazwisko: |
| Imię ojca: | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): |
| Numer PESEL: |
| Adres zamieszkania: |
| Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa |
| Imię (imiona): |
| Nazwisko: |
| Imię ojca: | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): |
| Numer PESEL: |
| Adres zamieszkania: |

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym^**, zstępnym^***,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

| TAK | NIE^* |

| Do wniosku załączono: |
| 1. | pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa; |

2.

kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 60 lat);

3.

kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, nie jest
wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania);

4.

kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli^* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek
istnieje).

Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż
miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania):

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

| Oświadczenia |
| Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. |

Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był
reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

| TAK | NIE^* |
| Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu: |
| TAK | NIE^* |
| Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): | | |
| | | | - | | | - | | | | | |

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):

| .......................................................................................................... |
| Pouczenie |
| Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony: |

–

przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu
ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,

–

po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura),
o ile zostanie ono przeprowadzone.

| Adnotacje urzędowe |
| Numer wniosku: |
| Uwagi: |
| Podpis przyjmującego wniosek: |

^*
^**
^***

Niepotrzebne skreślić.
Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.