Title: Dolno
Author: UG
Last saved by: Piotr Mazurek
Company: Mielno

………………………………………………….
          (pieczątka podmiotu zgłaszającego)

Wniosek 
o przyznanie nagrody Burmistrza Mielna 
w ramach specjalnego funduszu na nagrody dla nauczycieli

1. Podmiot zgłaszający (właściwe zaznaczyć):

□ dyrektor szkoły, przedszkola
□ organizacja związkowa działająca na terenie organu prowadzącego
□ rada rodziców

2. Imię i nazwisko nauczyciela
2.1. Imię nauczyciela
2.2. Nazwisko nauczyciela
3. Awans zawodowy nauczyciela
4. Staż pracy
5. Staż pracy w placówce w której nauczyciel jest obecnie zatrudniony
6. Aktualna ocena pracy (wraz z datą sporządzenia oceny)
7. Dotychczasowe otrzymane nagrody

8. Szczególne osiągnięcia nauczyciela za okres od otrzymania poprzedniej nagrody Burmistrza Mielna (jeśli dotyczy), zgodnie z kryteriami, o których mowa w §12 ust. 1 uchwały Nr XXII/234/2020 Rady Miejskiej Mielna z dnia 05 czerwca 2020r. w sprawie regulaminu wynagradzania nauczycieli zatrudnionych w przedszkolu i szkołach prowadzonych przez Gminę Mielno (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2020r. poz. 3504).

UWAGA!!!
•	nagroda może być przyznana nauczycielowi, który spełniana co najmniej pięć kryteriów,
•	uzasadnienie powinno być spójne i zawierać konkretny dorobek i osiągnięcia (należy podać nazwę kryterium oraz uzasadnieniem, konkretne przykłady, daty dokonań).

kryterium 1- ……………..
kryterium 2- ……………..
kryterium 3- ……………..
kryterium 4- ……………..
kryterium 5- ……………..
kryterium …..- ……………..

								      ………………………………………………
				                                            czytelny podpis

Klauzula informacyjna z zakresu ochrony danych osobowych
- przetwarzanie danych osobowych w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie
nagrody Burmistrza Mielna w ramach specjalnego funduszu na nagrody dla nauczycieli

przygotowana zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119 ze zm.) – RODO

1.	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Mielna, z siedzibą w Mielnie, przy ul. B. Chrobrego 10, 76-032 Mielno
2.	W Urzędzie funkcjonuje powołany przez Administratora Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z przetwarzaniem danych: przy użyciu poczty elektronicznej na adres e-mail: iod@gmina.mielno.pl, a także korespondencyjnie na adres Urzędu: ul. B. Chrobrego 10, 76-76-032 Mielno
3.	Dane osobowe gromadzone i przetwarzane są w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie nagrody Burmistrza Mielna w ramach specjalnego funduszu na nagrody dla nauczycieli na podstawie uchwały NR XXII/234/2020 Rady Miejskiej w Mielnie z dnia 5 czerwca 2020r.  W razie przyznania nagrody przetwarzanie danych odbywać się będzie w celach związanych z wypłatą.
1.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda udzielona przez osobę na przetwarzanie jej danych osobowych oraz przetwarzanie jest  niezbędne  do  wypełnienia  obowiązku prawnego  ciążącego  na  administratorze (art.  6  ust.  1  lit.  c  RODO)  
2.	Podanie danych jest dobrowolne, jest wymogiem umownym, ale jest konieczne dla realizacji celów, dla których dane są zbierane. Brak podania danych uniemożliwi rozpatrzenie wniosku i ewentualną wypłatę przyznanego świadczenia.
3.	Dane mogą zostać udostępnione właściwym organom państwowym i innym podmiotom, jeśli taki obowiązek będzie wynikać z przepisów prawa. Dane osobowe w zakresie imienia i nazwiska osoby, która otrzymała stypendium ze środków z budżetu gminy Mielno stanowią informację publiczną w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej i mogą zostać udostępnione na zasadach i w trybie określonym w ww. ustawie..  
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres biegu sprawy w Urzędzie, a po jego zakończeniu przez odpowiedni okres wynikający z przepisów prawa dotyczących obowiązku archiwizacji dokumentów.  
5.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania danych oraz prawo do przenoszenia danych - o ile inne przepisy prawa nie uniemożliwiają Administratorowi realizacji tych praw. W zakresie udzielonej zgody osobie podającej dane w każdej chwili przysługuje prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie udzielonej zgody przed jej wycofaniem.
6.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku gdy uzna, że przetwarzanie danych narusza obowiązujące przepisy prawa z zakresu ochrony danych osobowych. 
7.	Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
8.	Podczas przetwarzania danych zbieranych dla ww. celów nie dokonuje się zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania. 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie nagrody Burmistrza Mielna w ramach specjalnego funduszu na nagrody dla nauczycieli  niezbędnych do rozpatrzenia i realizacji wniosku. Znane mi są zasady wycofania zgody. Jestem świadomy/ma iż w przypadku wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych złożony wniosek nie będzie mógł być  rozpatrzony bądź realizowany. 

								………………………………………………..
								    data i podpis osoby wyrażającej zgodę