Mielno  dnia ………czerwca 2020r 

WNIOSEK  O DOPISANIE  DO  SPISU  WYBORCÓW

							             	BURMISTRZ
								 	 M I E L N A

	Na podstawie art. 28 § 1 i 4 ustawy z dnia 05 stycznia 2011r - Kodeks wyborczy (t.j. Dz. U. z 2019r.  poz. 684 ze zmianami) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców sporządzonego przez Burmistrza Mielna dla wyborów   PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
zarządzonych na dzień  28 czerwca 2020 roku

1. Nazwisko .........................................................................................................
2. Imię (imiona) ...................................................................................................
3. Imię ojca ..........................................................................................................
4. Data urodzenia .................................................................................................
5. Nr ewidencyjny PESEL ...................................................................................
6. Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a/   miejscowość  ……………………………….....................…………………
b/   ulica  ………………………………………………....................………….
c/   nr domu  …………………nr lokalu..………  
d/  gmina/dzielnica/ …………………………….…………………...................
e/  województwo  ………………………………………………....................…

7. Adres czasowego przebywania w dniu wyborów  na obszarze gminy Mielno:
a/   miejscowość  ….........……………………………............…………………
b/   ulica  ……………….........………………………………...........………….
c/   nr domu  …………………nr lokalu...........… 

							…………………………………..
							   Podpis  wnioskodawcy