Author: boreka
Last saved by: Mazurek

……………………………………………	                              		……………………………
(Nazwa lub imię i nazwisko oraz siedziba 				               (Miejscowość i data)
lub adres podmiotu prowadzącego). 					

OŚWIADCZENIE
O POSIADANIU NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO REGON
I NUMERU IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ NIP

Oświadczam, że ………………………………………………….……………………………
..…………………………………………………………………………….……………………
posiada numer identyfikacyjny REGON..................................................................................... 
nadany przez …............................................................................................................................ 
oraz numer identyfikacji podatkowej NIP .................................................................................. 
nadany przez ......................................................................... .................................................... 

…………………………….………..					.……………………………… 
(pieczęć  podmiotu prowadzącego placówkę)		         		                (podpis i pieczęć kierownika placówki) 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

.................................................... 				                	       ..........................................
( podpis osoby uprawnionej 						                         ( miejscowość, data )
do reprezentowania placówki )